一臺手術(shù)順利完成后,病人和家屬往往對主刀醫(yī)生感激不盡,對手術(shù)醫(yī)生的高超技術(shù)贊美有加。殊不知,手術(shù)臺上還有一群守護(hù)患者生命的麻醉醫(yī)生。
今天,我采訪的對象,就是被稱為“‘生命之門’的守護(hù)者”的麻醉醫(yī)生。
柴偉,現(xiàn)任西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉手術(shù)中心主任,博士生導(dǎo)師、主任醫(yī)師、教授,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科原主任。中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會麻醉專業(yè)委員會副主任委員,中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)分會常委,陜西省醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會特聘顧問,陜西省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常委。長期從事麻醉學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)和科研工作,擅長麻醉藥理和圍術(shù)期器官保護(hù)。
手術(shù)室里的“生命守護(hù)者”
“軍醫(yī)系畢業(yè)后去麻醉科,當(dāng)時,我不是很樂意,后來發(fā)現(xiàn),麻醉科與想象中的不一樣,就開始有了興趣,并且最后‘深陷其中’……”柴偉說。
1979年,17歲中學(xué)畢業(yè)的他,面臨著人生的一次選擇。軍人家庭,父母都曾參與過抗美援朝,特別是受母親學(xué)醫(yī)的影響,柴偉自幼就埋下了學(xué)醫(yī)的種子。1979年,報(bào)考大學(xué)時,他果斷選擇了第四軍醫(yī)大學(xué)軍醫(yī)系(臨床醫(yī)學(xué))。1984年,因?qū)W習(xí)成績優(yōu)異留校,他被唐都醫(yī)院麻醉科主任“欽點(diǎn)”進(jìn)入麻醉科。從小對外科,特別是骨科感興趣的他對麻醉了解甚少,對“欽點(diǎn)”麻醉科很有意見。隨著對麻醉學(xué)的了解,柴偉在這個陌生的領(lǐng)域一干就是三十多年。
當(dāng)柴偉“深陷其中”時才發(fā)現(xiàn),麻醉學(xué)與他想象的完全不一樣。外科治病,麻醉保命。手術(shù)室里,外科醫(yī)生往往專注于手術(shù),而麻醉醫(yī)生則負(fù)責(zé)病人生命體征的維護(hù)。病人麻醉后,呼吸沒有了,如何處理?術(shù)中失血,血壓下降了,該用什么藥?如何保證生命體征平穩(wěn),安全度過手術(shù)關(guān)?都是麻醉醫(yī)生的責(zé)任。一個麻醉醫(yī)生往往需要廣博的知識面,柴偉因此對麻醉工作產(chǎn)生了濃厚的興趣。
內(nèi)科治病是慢性的,尤其是一些慢性病的治療,就是以天、月或者年慢慢來調(diào)整和糾正,而麻醉醫(yī)生是按分、秒來搶救的。比如手術(shù)臺上的患者,血壓突然升高了,麻醉醫(yī)生需要迅速作出準(zhǔn)確的判斷,是要求術(shù)者注意操作還是改變麻醉深度?快速處理升高的血壓同時應(yīng)判斷出患者的高血壓是否同時伴有血容量不足等其他問題?是否需要給予預(yù)判性處理?小小的血壓升高的處理就飽含了復(fù)雜的多??漆t(yī)學(xué)知識。因此,優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生必須具備廣博的知識面。
上世紀(jì)80年代采用普魯卡因點(diǎn)滴麻醉,沒有麻醉機(jī),也沒有監(jiān)護(hù)儀,全憑麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與手感?!耙恢皇帜笃で蚩刂苹颊叩暮粑?,另一只手還要摸著患者脈搏,摸脈搏的規(guī)律和波動的強(qiáng)弱,拿聽診器聽呼吸音,才能保證病人的生理、病理在比較良好的狀態(tài)下,正常人的呼吸是10~16次,就這么練,我一天要練8個小時。”回憶起過往,柴偉記憶猶新,每隔3~5分鐘,有時需要更短的一分鐘,必須要拿手工的血壓計(jì)測血壓,通過這些感知病人整體的血流狀況。在整個手術(shù)過程中,對一些病理生理或內(nèi)部循環(huán)平衡變化很大的危重病人來說,如何維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保障圍術(shù)期安全,對麻醉醫(yī)生提出更高的挑戰(zhàn)。
“那時,麻醉風(fēng)險(xiǎn)比現(xiàn)在大得多!”柴偉說,才工作時,手術(shù)室里常遇到心跳驟停的患者,好在后來都搶救過來了。因此,搶救對麻醉醫(yī)生來說是得心應(yīng)手的。柴偉自信地說,在唐都醫(yī)院搶救能力最強(qiáng)的應(yīng)該是麻醉科醫(yī)生。在唐都醫(yī)院,柴偉一路晉升為副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師,副教授、教授,并且負(fù)責(zé)麻醉科全面工作20年。越來越多的橄欖枝拋向他——1986年在北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科進(jìn)修心臟外科麻醉一年,先后赴日本、加拿大等多國進(jìn)修交流。2006年,由國家基金委委派,他做訪問學(xué)者在美國紐約大學(xué)和華盛頓大學(xué)訪問一年。他主持和參與國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目6項(xiàng),軍隊(duì)及省部級課題5項(xiàng)。獲國家科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)、軍隊(duì)及陜西省科技進(jìn)步一等獎各1項(xiàng),獲軍隊(duì)醫(yī)療成果三等獎3項(xiàng)。獲得中國醫(yī)師獎及軍隊(duì)院校“育才獎”銀獎。發(fā)表論文150余篇,其中SCI收錄15篇;參編著作5部。此外,柴偉還擔(dān)任《臨床麻醉雜志》和《中華麻醉學(xué)雜志》通訊編委,國家衛(wèi)生部主管的醫(yī)學(xué)參考報(bào)麻醉學(xué)頻道編委。
上世紀(jì)90年代后,尤其近年來,麻醉學(xué)發(fā)展迅速,麻醉的藥品技術(shù)和新理念等更迭迅速,相對麻醉安全也大大提高,由從前萬分之幾的麻醉意外和死亡率,降低到十萬甚至二十萬分之一。
當(dāng)一個個脆弱的生命因自己的參與而起死回生時,是麻醉醫(yī)生感到最有價值、最為欣慰的時候......
對患者的生命體征作出“預(yù)判”
有人說,麻醉醫(yī)生是集檢驗(yàn)、護(hù)理等職于一身,管理著病人的心跳、呼吸、血壓等,是非常復(fù)雜的一項(xiàng)工作。從某種程度上說,病人的生命完全操控在麻醉醫(yī)生的手中。
還有人說,麻醉醫(yī)生要像千手觀音一樣眼觀六路,耳聽八方。此時,患者的生命狀態(tài)反映在每一項(xiàng)跳動的數(shù)據(jù)中,每一秒、每一點(diǎn)細(xì)微的變化都可能是突發(fā)事件的前奏。數(shù)值的跳動牽動著麻醉醫(yī)生的心跳,也是患者生命的時鐘和搶救時機(jī)的警鈴。
患者一次手術(shù),麻醉醫(yī)生需要關(guān)注病人的各種指標(biāo)多達(dá)幾十甚至上百項(xiàng)。手術(shù)過程中,麻醉醫(yī)生不僅僅是看著監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病人的生命體征,也要看手術(shù)臺上醫(yī)生具體的手術(shù)內(nèi)容,還要看病人的皮膚、眼睛、排尿等情況變化,柴偉在30多年的麻醉工作中總結(jié)了三看:
一看顯示器。就是說,麻醉醫(yī)生要看各種監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)顯示器上病人的血壓、心率和心律、呼吸、血氧飽和度、體溫等,并對這些信息了如指掌。
二看綜合指標(biāo)。手術(shù)臺上,醫(yī)生手術(shù)的具體操作可能會引起病人的心跳、血壓變化,麻醉醫(yī)生要預(yù)估這些可能發(fā)生的變化,對下一步手術(shù)可能產(chǎn)生的影響有所預(yù)估,提前做好應(yīng)對的準(zhǔn)備,不會因?yàn)轱@示器上突然出現(xiàn)異常而手足無措或?yàn)E用藥物。
三看患者趨勢。麻醉醫(yī)生隨時觀察病人的皮膚溫度、濕度是否合適,皮膚顏色是否正常,瞳孔大小,眼結(jié)膜是否充血,排出的尿液量和顏色是否正常等等,這樣可以更好地掌握病人的身體狀況。
現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展解放了麻醉醫(yī)生的雙手。人工智能或許可以代替麻醉醫(yī)師一部分的工作,卻很難代替需要“預(yù)判”的工作。作為學(xué)科帶頭人和科室領(lǐng)頭人,柴偉時常教導(dǎo)青年醫(yī)師,單一的數(shù)字并不能代表病人當(dāng)時的實(shí)際狀態(tài),要更多的看整個發(fā)展趨勢和動態(tài),通過不同的方法和通氣方式以及液體的管理,整體調(diào)節(jié)人體平衡,維持患者在現(xiàn)有環(huán)境狀態(tài)下的穩(wěn)定,從而保障患者的安全。
西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院2019年9月25日開診到2020年10月29日,手術(shù)9357臺,其中,三、四級手術(shù)超過50%,這每一臺手術(shù)都要有麻醉醫(yī)生的參與。
手術(shù)當(dāng)天,麻醉團(tuán)隊(duì)要率先進(jìn)入手術(shù)間,檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的工作狀態(tài),確認(rèn)手術(shù)病人無誤。面罩供氧,給患者進(jìn)行合適麻醉...這些前期工作都要精準(zhǔn)完成。外科醫(yī)生才能開始手術(shù)。手術(shù)中,除了保證麻醉維持,麻醉醫(yī)生還要時刻監(jiān)測患者的生命體征,包括心率、血壓、呼吸、體溫、電解質(zhì)等各項(xiàng)數(shù)據(jù),在保證患者生命體征平穩(wěn)的同時,適時調(diào)整合理的血壓、心率水平,控制呼吸與肌肉松弛度,為外科的各種操作創(chuàng)造條件。手術(shù)結(jié)束,外科醫(yī)生退場,但麻醉醫(yī)生的精神不敢松懈。此時最易出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥,比如血壓高、心率快、拔氣管嗆咳、麻藥代謝不完全、呼吸抑制等?;颊咛K醒并快速恢復(fù)是一個集智慧、經(jīng)驗(yàn)、理論相結(jié)合的過程。在麻醉恢復(fù)室,專業(yè)的麻醉醫(yī)生和護(hù)士會全程監(jiān)護(hù)直至患者達(dá)到轉(zhuǎn)運(yùn)回ICU或病房的標(biāo)準(zhǔn)。
對于一般的手術(shù)患者,手術(shù)什么時間進(jìn)行由外科醫(yī)生來決定,而對于復(fù)雜的病人,能否進(jìn)行手術(shù),何時開始手術(shù),能否實(shí)施麻醉,還需要麻醉醫(yī)生對病人綜合評估后方可確定。因?yàn)橐粓鍪中g(shù)就像一趟航班,術(shù)前麻醉和術(shù)后蘇醒就像飛機(jī)的起飛與降落,危險(xiǎn)系數(shù)非常大,即使出現(xiàn)一點(diǎn)很小的偏差,也可能造成“機(jī)毀人亡”的嚴(yán)重后果。
圍術(shù)期的管理很重要
所謂的圍術(shù)期,就是從病人入院、術(shù)前準(zhǔn)備,到手術(shù)一直到術(shù)后恢復(fù),出院之前都屬于圍術(shù)期?,F(xiàn)在,大家都提倡圍術(shù)期的加速康復(fù),從術(shù)前的檢查用藥、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后的康復(fù)和恢復(fù)等,通過MDT多學(xué)科的協(xié)作努力,使患者體內(nèi)環(huán)境調(diào)整至最佳狀態(tài)。
麻醉學(xué)科的發(fā)展方向就是從控制麻醉中死亡率轉(zhuǎn)移到控制圍術(shù)期的死亡率!
只要手術(shù)有意義,麻醉的難度再大,我們也會想盡辦法調(diào)整患者狀態(tài)、制定合適的麻醉方案,為手術(shù)提供條件,保證患者的生命安全!
手術(shù)臺上瞬息萬變,百密一疏便覆水難收。比如,老年人臟器功能儲備與中青年相比較弱,大多合并基礎(chǔ)疾病,如高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病等,手術(shù)并發(fā)癥幾率增高,麻醉風(fēng)險(xiǎn)增大,在術(shù)前一定要做足準(zhǔn)備,如何誘導(dǎo)?怎樣監(jiān)測?如何維持?等等,都要做好緊急意外狀況的應(yīng)對。
術(shù)前談話也很重要,外科醫(yī)生可能會談手術(shù)的操作和并發(fā)癥,麻醉醫(yī)生要對麻醉藥物麻醉技術(shù)和安全性,并根據(jù)病人的病癥和手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉方式做相應(yīng)的綜合說明。
只有小手術(shù),沒有小麻醉。
語言是打破隔閡的堅(jiān)冰,微笑是化解恐懼的良藥。與患者及其家屬友好溝通很重要,要從自身感受出發(fā),用老百姓聽得懂的語言談病癥發(fā)病基礎(chǔ),聊術(shù)前準(zhǔn)備工作,講術(shù)中管理辦法,提醒術(shù)后注意事項(xiàng),分析麻醉與手術(shù)可能出現(xiàn)的問題和解決方法。要站在患者角度思考問題,把手術(shù)期間可能出現(xiàn)的問題、應(yīng)對的辦法講清楚,無形中緩解了患者的心理恐懼,增強(qiáng)了手術(shù)信心。
“手術(shù)結(jié)束病人能醒,術(shù)后病人恢復(fù)得好,笑瞇瞇對我說睡了一覺、真舒服。這時,職業(yè)的自豪感油然而生,心情最好?!辈駛バχf。
麻醉醫(yī)生的工作像護(hù)士、像工程師、像護(hù)工,甚至患者出院時,也分不清他們與外科醫(yī)生的區(qū)別。
沒有鮮花,沒有掌聲,沒有迎賓曲……但他們無怨無悔,默默付出。
麻醉手術(shù)中心的高效率、高質(zhì)量、高精準(zhǔn),夜以繼日的高速運(yùn)轉(zhuǎn),意味著能多一位患者被盡早安排手術(shù),盡早祛除病痛的折磨,重返健康。
哪里有手術(shù),哪里就有他們;哪里需急救,哪里就有他們。采得百花蜜,為誰辛苦為誰甜?生死瞬間,深藏功名;為愛堅(jiān)守,為生命續(xù)航;他們隨時待命!