佗曰：“大王頭腦疼痛，因患風(fēng)而起。病根在腦袋中，風(fēng)涎不能出，枉服湯藥，不可治療。某有一法：先飲麻肺湯，然后用利斧砍開(kāi)腦袋，取出風(fēng)涎，方可除根?！?
操大怒曰：“汝要?dú)⒐乱?！?
佗曰：“大王曾聞關(guān)公中毒箭，傷其右臂，某刮骨療毒，關(guān)公略無(wú)懼色；今大王小可之疾，何多疑焉？”
操曰：“臂痛可刮，腦袋安可砍開(kāi)？汝必與關(guān)公情熟，乘此機(jī)會(huì)，欲報(bào)仇耳！”
——《三國(guó)演義》第78回
孟德若在當(dāng)世，便知腦袋也能“開(kāi)”，其中必不可少的一環(huán)就是麻醉。
西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉手術(shù)中心副主任丁倩潛心技術(shù)，致力于為患者提供安全、有效的麻醉，保證手術(shù)順利開(kāi)展，為生命健康保駕護(hù)航。
丁倩
麻醉手術(shù)中心副主任
麻醉學(xué)博士、副主任醫(yī)師
陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)副主任委員
陜西省非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)常委、秘書(shū)
中國(guó)藥理學(xué)會(huì)麻醉藥理學(xué)專(zhuān)委會(huì)青年委員會(huì)副主任委員
中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)非心臟手術(shù)麻醉分會(huì)常委
中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)麻醉專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員
擅長(zhǎng)氣道手術(shù)麻醉，高齡、嬰幼兒及危重癥患者麻醉。
01初見(jiàn)醫(yī)學(xué)——是不是入錯(cuò)行了
“我們小時(shí)候西安風(fēng)沙特別大，上中學(xué)的時(shí)候刮沙塵暴，特別明顯，那時(shí)候國(guó)家也大力宣傳，講三北防護(hù)林，我當(dāng)時(shí)就覺(jué)得做這個(gè)事挺有意義的，后來(lái)也想學(xué)法律。但家里不是很支持?！备觳厕植贿^(guò)大腿，丁倩最終遵從了父母的意見(jiàn)，學(xué)醫(yī)。
99年高考，丁倩的分?jǐn)?shù)基本打開(kāi)了“任意門(mén)”，綜合考慮后選擇了第四軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)七年制本碩連讀。
“一接觸醫(yī)學(xué)，我覺(jué)得我選錯(cuò)行業(yè)了。”丁倩回憶自己和醫(yī)學(xué)的初次見(jiàn)面?！耙?yàn)槲矣洃浟Σ皇呛芎?，最開(kāi)始接觸就是解剖，完全背不過(guò)。我一直是理科的思維，要搞明白為什么，但醫(yī)學(xué)很多東西必須死記硬背?！倍≠怀踹M(jìn)醫(yī)學(xué)大門(mén)就碰上一座“大山”。
白天時(shí)間不夠用，那就晚上繼續(xù)！學(xué)員宿舍晚上10點(diǎn)熄燈，丁倩就在走廊里，一個(gè)大板凳、一個(gè)小板凳，繼續(xù)啃書(shū)。走廊里夏熱冬冷，燈泡的瓦數(shù)也越換越大，丁倩就這么堅(jiān)持下來(lái)，拿下解剖、藥理一個(gè)個(gè)“山頭”。
丁倩所在的七年制本碩連讀，如果出現(xiàn)兩門(mén)課成績(jī)70分以下，或是一門(mén)不及格，就會(huì)被淘汰到5年制本科。“那個(gè)時(shí)候?qū)W習(xí)壓力特別大，小伙伴們都特別刻苦。”丁倩所在區(qū)隊(duì)的36名學(xué)員，本科畢業(yè)時(shí)就淘汰了8個(gè)。
等到學(xué)臨床時(shí)，丁倩覺(jué)得阻力小了很多，進(jìn)入了自己習(xí)慣的部分邏輯性思維，學(xué)習(xí)效率很高。
本科第3年過(guò)半，根據(jù)學(xué)校安排，丁倩開(kāi)始一年半的見(jiàn)、實(shí)習(xí)階段。眼科、耳鼻喉科、胸外、普外、麻醉、心內(nèi)、消化、呼吸，神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌等，丁倩轉(zhuǎn)了個(gè)遍?！拜嗈D(zhuǎn)就是了解所有的疾病，不是頭疼醫(yī)頭、腳疼醫(yī)腳，要有一個(gè)全局觀?！倍≠唤忉尅?
輪轉(zhuǎn)期間，丁倩從基礎(chǔ)開(kāi)始。學(xué)習(xí)基本疾病、寫(xiě)大病歷、問(wèn)診患者、跟查房、跟手術(shù)，學(xué)最基本的手術(shù)操作，打結(jié)、拆線(xiàn)。
“考試和實(shí)操完全不一樣，有時(shí)候縫合張力很大，回去以后莫名其妙就發(fā)現(xiàn)手指頭上都是傷口，后來(lái)才反應(yīng)過(guò)來(lái)是被胸科的10號(hào)線(xiàn)勒出來(lái)的?！倍≠粚?duì)醫(yī)生真實(shí)的工作有了最直觀的認(rèn)識(shí)。
本科階段臨近結(jié)束，丁倩面臨專(zhuān)業(yè)選擇的問(wèn)題?！坝幸淮挝业囊粋€(gè)內(nèi)科老師跟患者家屬談話(huà)，談了一兩個(gè)小時(shí)！我是真的不行?！倍≠幌露Q心去外科系，丁倩找到時(shí)任唐都醫(yī)院麻醉科主任柴偉教授，申請(qǐng)做他的碩士，柴主任欣然同意。碩士結(jié)業(yè)前，丁倩以麻醉藥品的給藥方式為題做出優(yōu)秀的論文，順利畢業(yè)。
“本來(lái)想著工作，但當(dāng)年的分配情況不理想，索性就繼續(xù)考博?！倍≠豢忌喜┦?，師從我國(guó)著名麻醉學(xué)專(zhuān)家熊利澤教授。博士期間的學(xué)習(xí)更加辛苦，丁倩開(kāi)始接觸動(dòng)物模型等基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，“做實(shí)驗(yàn)”也成了丁倩博士期間一直連續(xù)不斷的的學(xué)習(xí)內(nèi)容。
“早上8點(diǎn)到實(shí)驗(yàn)室，晚上回來(lái)的早可能七八點(diǎn)，晚的話(huà)要到12點(diǎn)，博士三年期間除了每年過(guò)年會(huì)休息兩三天，剩下時(shí)間都在實(shí)驗(yàn)室?！背松险n時(shí)間，丁倩“釘”在了實(shí)驗(yàn)室。
丁倩做的是腦保護(hù)，用麻醉藥給一個(gè)處理方式，再造模型，觀察能否產(chǎn)生腦保護(hù)的效果，還在基礎(chǔ)部做神經(jīng)生物試驗(yàn)。“傳統(tǒng)意義上動(dòng)物模型，造模、看現(xiàn)象、再看機(jī)制，其實(shí)很難?！倍≠粸榇烁冻隽舜罅康臅r(shí)間和精力。
功夫不負(fù)有心人，丁倩博士期間做出了麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)保護(hù)作用方面的機(jī)理研究文章，相關(guān)成果發(fā)表在業(yè)內(nèi)著名的《Anesthesiology》和《Anesthesia & Analgesia》雜志上。丁倩博士期間除了基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)工作，醫(yī)院的患者數(shù)量開(kāi)始爆炸式增長(zhǎng)，下科室支援臨床也成了常態(tài)。
“在軍校10年的學(xué)習(xí)，過(guò)程真的很辛苦。但吃過(guò)這些苦后，在工作上你比別人更容易去覺(jué)得吃苦是一件正常的事情?！睔v經(jīng)磨練，丁倩具備了超強(qiáng)的抗壓能力和吃苦耐勞的品質(zhì)。
02初聞不知曲中意 再聽(tīng)已是曲中人
博士畢業(yè)，丁倩以?xún)?yōu)異成績(jī)留校，順利進(jìn)入已經(jīng)7年沒(méi)有留人的唐都醫(yī)院麻醉科工作。
“干活和干活是兩碼事，是否思考是關(guān)鍵?！倍≠皇冀K堅(jiān)持著自己的邏輯性思維。
臨床學(xué)習(xí)之初，都是老師怎么說(shuō)自己怎么做，藥品說(shuō)明書(shū)每個(gè)字都認(rèn)識(shí)，意思也知道；患者為什么現(xiàn)在是平穩(wěn)的？不平穩(wěn)的時(shí)候，按老師說(shuō)的常用藥物處理也平穩(wěn)了，但是沒(méi)有深刻的理解，沒(méi)有優(yōu)化。
怎么樣還能讓患者更好？在正式工作之后，丁倩開(kāi)始一點(diǎn)一點(diǎn)重新學(xué)習(xí)。開(kāi)始針對(duì)不同的患者，找出麻醉的注意要點(diǎn)，設(shè)計(jì)麻醉方案，預(yù)演麻醉實(shí)施過(guò)程，逐漸做到融會(huì)貫通，形成自己的思考。
真正搞懂麻醉，是每一個(gè)操作，每一個(gè)目標(biāo)都要有理有據(jù)。當(dāng)外科醫(yī)生的要求和麻醉目標(biāo)不一致時(shí)，麻醉醫(yī)生可以在保證患者平穩(wěn)同時(shí)在某一個(gè)范圍內(nèi)，傾向于外科，讓手術(shù)順利進(jìn)行，但同時(shí)要明確告知外科醫(yī)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，外科醫(yī)生在得到麻醉意見(jiàn)后，也會(huì)根據(jù)患者情況來(lái)考慮調(diào)整手術(shù)方案或環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)生也要明確提出需要外科醫(yī)生配合的工作。
知其然，知其所以然。丁倩認(rèn)為只有憑借自己的專(zhuān)業(yè)能力，和外科醫(yī)生形成有效溝通，才最有利于患者安全、手術(shù)安全、麻醉安全。
03麻醉錦旗頭一份
丁倩做二線(xiàn)醫(yī)生曾接診一位產(chǎn)后大出血的患者，患者外院前置胎盤(pán)，經(jīng)剖腹產(chǎn)取出胎兒后，無(wú)法止血。從急診科直接推到手術(shù)間，患者已經(jīng)氣管插管輔助呼吸，四肢四路輸血！情況緊急！丁倩接手后，一接心電圖，患者是200次/分鐘多室性心動(dòng)過(guò)速，雙側(cè)瞳孔散大固定。
“做監(jiān)護(hù)的同時(shí)，我發(fā)現(xiàn)患者雖然已經(jīng)生產(chǎn)，但整個(gè)腹部是膨隆的，就跟沒(méi)有生產(chǎn)一樣！趕緊就進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，中心靜脈置管，麻醉后立刻開(kāi)始手術(shù)。一開(kāi)腹，就是4000毫升血，從腹腔直接出來(lái)，兩個(gè)桶就滿(mǎn)了?！倍≠划?dāng)時(shí)已經(jīng)懷孕6個(gè)月，顧不得許多，滿(mǎn)腦子想的都是保證麻醉安全以及萬(wàn)一出現(xiàn)心臟停跳該如何應(yīng)對(duì)。
“外科醫(yī)生一邊做，一邊反復(fù)詢(xún)問(wèn)，心跳停了沒(méi)？心跳停了沒(méi)？我就回答沒(méi)停，你繼續(xù)做?！倍≠蝗堂芮嘘P(guān)注著患者和手術(shù)進(jìn)程，維持循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)最終順利完成?；颊叻祷豂CU兩天后完全清醒，除子宮切除外基本恢復(fù)。
“我記得那個(gè)患者總共出了2萬(wàn)毫升血，相當(dāng)于全身的血換了六七遍，居然那么快就恢復(fù)了！之后還碰到過(guò)兩三個(gè)類(lèi)似產(chǎn)后大出血，大量換血，愈后良好。所以說(shuō)這一類(lèi)患者一定要積極搶救，有可能愈后很好！”丁倩觸動(dòng)頗深。
這也是丁倩第一次收到患者的錦旗?！耙郧奥樽韽膩?lái)沒(méi)有收過(guò)錦旗，我收的這個(gè)錦旗算是科室第一份，大家都很驚訝。”自稱(chēng)“幕后工作者”的丁倩笑著說(shuō)。
除了高?；颊叩穆樽硖幚?，丁倩針對(duì)嬰幼兒麻醉也有深刻的理解。嬰幼兒生理和成人不一樣，很多器官還在生長(zhǎng)發(fā)育。比如心臟，成人能夠通過(guò)心肌收縮力增強(qiáng)，加強(qiáng)心臟輸出量。但嬰幼兒不是這樣，心肌收縮力有限，不可能通過(guò)跳得有力增加泵血能力，只能靠頻率。新生兒如果達(dá)不到100的心率，就需要直接心肺復(fù)蘇了。此外，嬰幼兒耐受創(chuàng)傷差，全身血容量小。100ml的出血量對(duì)成人影響不大，如果是10公斤體重的兒童，全身只有800毫升血，這時(shí)就會(huì)很?chē)?yán)重。對(duì)麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)是個(gè)挑戰(zhàn)，有創(chuàng)操作、監(jiān)護(hù)等等，都要求更加精準(zhǔn)、精確，而且兒童麻醉藥品也比較少，藥物使用要求更高。
其次，嬰幼兒隨著年齡不斷變化，生理是不斷變化的，要求麻醉醫(yī)生熟悉每個(gè)年齡段兒童的生理。
04能力越大 責(zé)任越大
隨著工作能力的不斷提升，接觸到越來(lái)越多的麻醉患者，就像是不斷擴(kuò)大的圓的外接面也越來(lái)越大，丁倩發(fā)現(xiàn)自己的知識(shí)儲(chǔ)備需求也越來(lái)越廣泛。
來(lái)到西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院麻醉手術(shù)中心任副主任，面對(duì)全新的環(huán)境和臨床同仁，如何有效配合？丁倩給自己提出了更高的要求，必須掌握更多的知識(shí)和新技術(shù)，拿出客觀有效的依據(jù)，從患者安全，麻醉安全角度給臨床醫(yī)生一個(gè)明確的建議，確保麻醉工作形成一個(gè)完整的閉環(huán)。
丁倩對(duì)每一臺(tái)手術(shù)的麻醉工作都是是從麻醉準(zhǔn)備開(kāi)始的。提前同臨床醫(yī)師溝通，了解患者的情況、年齡、基礎(chǔ)疾病等。訪(fǎng)視患者及家屬，回顧所有的檢查、病史、用藥史、告訴患者如何配合麻醉工作，講解麻醉的注意事項(xiàng)。
很多患者是第一次進(jìn)手術(shù)室，多少會(huì)有一定的恐懼感。丁倩會(huì)告訴他們術(shù)前準(zhǔn)備，怎么吃藥、喝多少水、誰(shuí)來(lái)接，接到什么地方，到了以后會(huì)有扎針和其他操作。針對(duì)重癥的患者，做動(dòng)脈穿刺時(shí)會(huì)告訴他這個(gè)會(huì)痛，需要配合。
蘇醒以后的情況丁倩也會(huì)提前告知患者，全麻患者氣管插管，蘇醒后會(huì)很難受。醒來(lái)以后要配合呼吸，不要去拔管，也不要使勁嗆咳，護(hù)士麻醉后導(dǎo)尿醒來(lái)可能會(huì)不舒服，需要患者配合。
除了跟患者溝通，丁倩還要跟患者家屬談話(huà)，告知普遍麻醉風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)患者病情可能存在的特定風(fēng)險(xiǎn)等等，征得家屬同意確認(rèn)。
術(shù)前一天，丁倩會(huì)做好麻醉前各個(gè)方面的準(zhǔn)備。前期所有的準(zhǔn)備完成后，下一步才是術(shù)前麻醉實(shí)施階段。核對(duì)患者信息無(wú)誤，給藥過(guò)程中丁倩會(huì)不斷修正計(jì)劃。
“每個(gè)患者對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)是不同的，差別會(huì)很大，一兩次給藥后，觀察患者反應(yīng)以及藥物代謝，才能確定患者的給藥規(guī)律。同時(shí)兼顧手術(shù)操作，創(chuàng)傷大時(shí)，需要加大鎮(zhèn)痛，避免不良反應(yīng)；沒(méi)有操作時(shí)，調(diào)整為保持鎮(zhèn)靜和小量的鎮(zhèn)痛，始終提供一個(gè)穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)?！倍≠唤忉?。
麻醉的第三個(gè)階段是蘇醒期，患者手術(shù)結(jié)束需要蘇醒并恢復(fù)到一定的生理狀態(tài)。麻醉后給予鎮(zhèn)痛，應(yīng)對(duì)手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷問(wèn)題。針對(duì)術(shù)后拔管的患者，還需要控制呼吸恢復(fù)過(guò)程中心率，血壓水平，維持循環(huán)穩(wěn)定。
全麻的患者術(shù)后會(huì)到麻醉恢復(fù)室，再觀察一段時(shí)間，看看麻醉藥物是否完全代謝。在術(shù)中高刺激的情況下，患者表現(xiàn)和術(shù)后無(wú)刺激時(shí)候是不一樣的，有可能會(huì)發(fā)生再抑制，或者是鎮(zhèn)痛泵的給藥和之前體內(nèi)的藥物混合后也可能發(fā)生抑制。通過(guò)在恢復(fù)室觀察還可能發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題，比如出血問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，引流出血量比較大時(shí)，就可以及時(shí)糾正。
確認(rèn)患者沒(méi)有問(wèn)題，就可以送回病房了，但丁倩的工作仍然沒(méi)有結(jié)束。返回病房并不意味患者體內(nèi)的麻醉藥物完全代謝。丁倩會(huì)跟病房交班，告知患者主管醫(yī)生需要注意的事項(xiàng)。比如術(shù)中發(fā)現(xiàn)血鉀問(wèn)題，補(bǔ)鉀的濃度、速度要求，術(shù)中補(bǔ)了多少，術(shù)后在病房還需要補(bǔ)多少；或是麻醉給藥過(guò)后可能出現(xiàn)的心率減慢問(wèn)題，如果患者在病房出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題，主管醫(yī)生知道原因，可以對(duì)癥處理。
給護(hù)士交代護(hù)理注意事項(xiàng)，給家屬交代怎么看監(jiān)護(hù)儀，哪些是最重要的部分，出現(xiàn)什么情況要第一時(shí)間呼叫護(hù)士，教家屬怎么用鎮(zhèn)痛泵，以上所有工作結(jié)束，麻醉工作才算告一段落。如果患者后續(xù)出現(xiàn)緊急情況，丁倩也會(huì)到場(chǎng)協(xié)助臨床科室解決問(wèn)題。
麻醉如何給臨床提供更好的服務(wù)？丁倩一直在思考這個(gè)問(wèn)題?！按蜩F還需自身硬”，首先就是不斷的提高麻醉水平，同時(shí)要與臨床形成有效溝通，關(guān)注術(shù)中操作是否足夠輕柔，是否足夠無(wú)血化，不斷加強(qiáng)和臨床的配合度。
05麻醉未來(lái)的無(wú)限可能
很多八九十歲的高齡患者，心肺功能差，本身風(fēng)險(xiǎn)就大，麻醉藥品是讓患者從清醒到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，從而耐受手術(shù)的創(chuàng)傷和刺激，對(duì)患者又是一種負(fù)荷。
丁倩認(rèn)為這是所有麻醉醫(yī)生都會(huì)面臨的風(fēng)險(xiǎn)，必須承擔(dān)，但可以通過(guò)各種方式來(lái)合理的降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。
首先評(píng)估手術(shù)是不是一定要做，立馬要做。如果沒(méi)有時(shí)間讓患者情況改善，例如主動(dòng)脈夾層破裂，一定是越早做越好。
第二就是持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)最新的藥，最新的技術(shù)，外科手術(shù)的進(jìn)步。
麻醉藥種類(lèi)越來(lái)越多，麻醉醫(yī)生要熟悉不同藥品的作用時(shí)間、起效時(shí)間、代謝、對(duì)循環(huán)的抑制情況，針對(duì)不同患者，制定出最優(yōu)方案。例如鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物，分長(zhǎng)效、短效、對(duì)呼吸抑制小的、針對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)痛的、針對(duì)銳性疼痛性刺激的。藥品用法麻醉醫(yī)生要“如數(shù)家珍”。
麻醉工具越來(lái)越多
以前的穿刺都是盲探性的，后來(lái)有了神經(jīng)刺激引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)，讓麻醉可視化、創(chuàng)傷更小。還有可視的插管技術(shù)，以前氣管插管來(lái)控制呼吸，現(xiàn)在還有喉罩，種類(lèi)也多種多樣，還能作為工具控制呼吸、參與搶救。工具使用麻醉醫(yī)生要“手到擒來(lái)”。
麻醉理念越來(lái)越新
要求更加關(guān)懷患者，關(guān)注心理學(xué)影響；加快康復(fù)，以前長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁水，現(xiàn)在可以明確不同食物或是飲料的禁飲食時(shí)間，避免患者長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前等待消耗，減少術(shù)中快速、大量補(bǔ)液加重心肺負(fù)荷，降低圍術(shù)期管理難度。理念應(yīng)用麻醉醫(yī)生要“溫故知新”。
探索麻醉學(xué)科前景
“就是轉(zhuǎn)變一個(gè)思路，患者全程由麻醉或者重癥來(lái)進(jìn)行管理，適合手術(shù)時(shí)，請(qǐng)外科來(lái)會(huì)診，手術(shù)，術(shù)后由我們繼續(xù)管理患者，保障患者?！倍≠蝗缡钦f(shuō)。
