為全面貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，加大打擊欺詐騙保等非法行為的力度，做好基金監(jiān)管的守門員，西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院在醫(yī)保部、物價辦、信息科、國新健康第三方的共同協(xié)作下，醫(yī)保智能審核管理信息系統(tǒng)已在全院全面上線運行。該系統(tǒng)通過全流程信息化審核進一步加強醫(yī)療費用和醫(yī)保藥品監(jiān)管，規(guī)范了臨床醫(yī)療服務(wù)行為，有效提升醫(yī)保精細化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化管理水平，為實現(xiàn)“事前提示、事中干預(yù)、事后分析”的全流程、全鏈條監(jiān)管提供了有力幫助。

截至目前，我院智能審核已上線物價規(guī)則大類 20 條，涉及規(guī)則明細 9521條，其中物價規(guī)則包括了超限定頻次、重復(fù)收費、違反項目匹配、超限定價格、限定手術(shù)價格（60%）等。同時，HIS 小程序?qū)λ幤返尼t(yī)保限用范圍進行提示，共涉及明細 719 條。系統(tǒng)通過對醫(yī)療收費項目和藥品的合規(guī)性進行審核，主要覆蓋了醫(yī)生下醫(yī)囑、護士（醫(yī)技和各職能科室）計費、窗口審費等各個節(jié)點，于每日凌晨上傳所有費用，辦公護士點擊下載在院患者所有不合規(guī)收費項目明細，并在患者出院時進行二次推送，防止科室遺漏該項操作。

醫(yī)保部、物價辦、信息科、臨床科室智能審核上線培訓(xùn)

醫(yī)保部、物價辦與臨床科室就智能審核過程中所遇問題展開討論

醫(yī)保智能審核已成為一種有效的監(jiān)管手段，上線該系統(tǒng)有利于幫助醫(yī)生、護士、醫(yī)保、物價等管理人員實現(xiàn)全流程實時監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員的明顯違規(guī)行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時預(yù)警，規(guī)范臨床用藥與診療合理化，推進醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化。

在信息化手段助力下，它提高了住院醫(yī)保審核效率，縮短患者結(jié)算周期，讓臨床醫(yī)師有更大的精力投入到患者的病情中，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時也使醫(yī)院醫(yī)保人員更有效的進行督導(dǎo)，減少醫(yī)院醫(yī)保基金的違規(guī)行為，利用智能化保證了基金使用的有效性。