為全面貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，加大打擊欺詐騙保等非法行為的力度，做好基金監(jiān)管的守門員，西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院在醫(yī)保部、物價(jià)辦、信息科、國(guó)新健康第三方的共同協(xié)作下，醫(yī)保智能審核管理信息系統(tǒng)已在全院全面上線運(yùn)行。該系統(tǒng)通過(guò)全流程信息化審核進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保藥品監(jiān)管，規(guī)范了臨床醫(yī)療服務(wù)行為，有效提升醫(yī)保精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化管理水平，為實(shí)現(xiàn)“事前提示、事中干預(yù)、事后分析”的全流程、全鏈條監(jiān)管提供了有力幫助。

截至目前，我院智能審核已上線物價(jià)規(guī)則大類 20 條，涉及規(guī)則明細(xì) 9521條，其中物價(jià)規(guī)則包括了超限定頻次、重復(fù)收費(fèi)、違反項(xiàng)目匹配、超限定價(jià)格、限定手術(shù)價(jià)格（60%）等。同時(shí)，HIS 小程序?qū)λ幤返尼t(yī)保限用范圍進(jìn)行提示，共涉及明細(xì) 719 條。系統(tǒng)通過(guò)對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和藥品的合規(guī)性進(jìn)行審核，主要覆蓋了醫(yī)生下醫(yī)囑、護(hù)士（醫(yī)技和各職能科室）計(jì)費(fèi)、窗口審費(fèi)等各個(gè)節(jié)點(diǎn)，于每日凌晨上傳所有費(fèi)用，辦公護(hù)士點(diǎn)擊下載在院患者所有不合規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)，并在患者出院時(shí)進(jìn)行二次推送，防止科室遺漏該項(xiàng)操作。

醫(yī)保部、物價(jià)辦、信息科、臨床科室智能審核上線培訓(xùn)

醫(yī)保部、物價(jià)辦與臨床科室就智能審核過(guò)程中所遇問(wèn)題展開討論

醫(yī)保智能審核已成為一種有效的監(jiān)管手段，上線該系統(tǒng)有利于幫助醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保、物價(jià)等管理人員實(shí)現(xiàn)全流程實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的明顯違規(guī)行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警，規(guī)范臨床用藥與診療合理化，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化。

在信息化手段助力下，它提高了住院醫(yī)保審核效率，縮短患者結(jié)算周期，讓臨床醫(yī)師有更大的精力投入到患者的病情中，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)也使醫(yī)院醫(yī)保人員更有效的進(jìn)行督導(dǎo)，減少醫(yī)院醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，利用智能化保證了基金使用的有效性。