當(dāng)你觀看一部“燒腦”推理劇，在結(jié)合證據(jù)和劇情的基礎(chǔ)上，作出猜測(cè)，最終還原真相時(shí)，會(huì)有如釋重負(fù)般的豁然開(kāi)朗。當(dāng)一名有著20余年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，經(jīng)歷病情剖析的假設(shè)—論證—質(zhì)疑—印證結(jié)論后，也會(huì)有揭開(kāi)謎底般的酣暢淋漓。西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院心臟病醫(yī)院CCU主任潘僑近日接診了一位特殊的患者小燁（化名），病因似乎顯而易見(jiàn)、求證卻跌宕起伏。

23歲的小燁因胸悶、胸痛、氣短、乏力20小時(shí)，在外院治療未緩解癥狀，被急診送至西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院。典型的心前區(qū)胸痛、心電圖呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變、肌鈣蛋白升高——小燁的各項(xiàng)指標(biāo)符合心肌梗死的三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，初步考慮為“急性心肌梗死”。

無(wú)限接近真相≠完全等同真相

按照以往的經(jīng)驗(yàn)，心肌梗死患者在DSA手術(shù)室完成診斷性造影，根據(jù)病變狀況考慮下一步治療方案，打通血管的堵點(diǎn)，故事告一段落。但是，實(shí)際情況并非如此：小燁的造影結(jié)果顯示血管光滑，沒(méi)有堵點(diǎn)；心臟超聲結(jié)果顯示，各心腔大小及大血管內(nèi)徑未見(jiàn)異常，各瓣膜未見(jiàn)病理性返流。那么小燁所說(shuō)的“持續(xù)性胸痛”緣何而來(lái)？

入院時(shí)，小燁處于焦慮狀態(tài)，他說(shuō)自己是持續(xù)性胸痛，可結(jié)合他的表現(xiàn)來(lái)看，胸痛有間歇期。且術(shù)后胸痛的癥狀明顯緩解，到底是哪一環(huán)節(jié)出了問(wèn)題？潘僑主任腦海中閃過(guò)“MINOCA”這個(gè)詞：非阻塞性冠狀動(dòng)脈病變心肌梗死（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries）。

根據(jù)2019 AHA 非阻塞性冠心病心肌梗死診療指導(dǎo)聲明：MINOCA指發(fā)生急性心肌梗死，但冠狀動(dòng)脈造影排除阻塞性冠心?。ü诿}狹窄＜50%）?，F(xiàn)有研究表明，每20例急性心肌梗死中，就有1例為MINOCA。必須進(jìn)一步通過(guò)影像學(xué)或功能學(xué)檢查去評(píng)估其真實(shí)的影響程度。

“快！做磁共振觀察心肌有無(wú)受損及程度?！庇跋裨\療中心陳寶瑩副主任為小燁進(jìn)行心臟磁共振平掃及增強(qiáng)掃描。結(jié)果提示：患者有急性心肌損傷，考慮心肌梗死。結(jié)果驗(yàn)證了小燁的心肌大片區(qū)失活。

心肌梗死≠血管阻塞

血管像河道，血流似河流，心肌好比是田地。潘僑主任介紹，如果河流堵塞，時(shí)間久了田地就會(huì)寸草不生。即便恢復(fù)河流灌注，田地也未必能恢復(fù)如前，心肌的灌注更是如此，心肌梗死≠血管阻塞，兩者有相關(guān)性但不完全等同。冠狀動(dòng)脈造影僅僅代表200um以上的心外膜血管在造影時(shí)的通暢程度，對(duì)心肌灌注起關(guān)鍵作用的微循環(huán)功能評(píng)價(jià)，作用有限。

方向比努力更重要，對(duì)于醫(yī)生而言更是如此，準(zhǔn)確把握病因方向，才能有效治療。心臟磁共振，成為非侵入性診斷心肌疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，能準(zhǔn)確地鑒別心肌炎、應(yīng)激性心肌病、心肌病淀粉樣變性、擴(kuò)張性心肌病及心肌梗死等，并能對(duì)心肌梗死后心肌纖維化進(jìn)行定量評(píng)估。

在對(duì)小燁給予抗凝藥物、抗血小板藥物等心肌梗死對(duì)癥治療后，小燁康復(fù)出院。也許過(guò)程驚心動(dòng)魄、也許結(jié)果波瀾不驚。潘僑主任和她的團(tuán)隊(duì)在醫(yī)學(xué)探索中孜孜不倦，百轉(zhuǎn)千回后終遇柳暗花明。