當你觀看一部“燒腦”推理劇，在結合證據(jù)和劇情的基礎上，作出猜測，最終還原真相時，會有如釋重負般的豁然開朗。當一名有著20余年臨床經驗的醫(yī)生，經歷病情剖析的假設—論證—質疑—印證結論后，也會有揭開謎底般的酣暢淋漓。西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院心臟病醫(yī)院CCU主任潘僑近日接診了一位特殊的患者小燁（化名），病因似乎顯而易見、求證卻跌宕起伏。

23歲的小燁因胸悶、胸痛、氣短、乏力20小時，在外院治療未緩解癥狀，被急診送至西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院。典型的心前區(qū)胸痛、心電圖呈現(xiàn)動態(tài)演變、肌鈣蛋白升高——小燁的各項指標符合心肌梗死的三個診斷標準，初步考慮為“急性心肌梗死”。

無限接近真相≠完全等同真相

按照以往的經驗，心肌梗死患者在DSA手術室完成診斷性造影，根據(jù)病變狀況考慮下一步治療方案，打通血管的堵點，故事告一段落。但是，實際情況并非如此：小燁的造影結果顯示血管光滑，沒有堵點；心臟超聲結果顯示，各心腔大小及大血管內徑未見異常，各瓣膜未見病理性返流。那么小燁所說的“持續(xù)性胸痛”緣何而來？

入院時，小燁處于焦慮狀態(tài)，他說自己是持續(xù)性胸痛，可結合他的表現(xiàn)來看，胸痛有間歇期。且術后胸痛的癥狀明顯緩解，到底是哪一環(huán)節(jié)出了問題？潘僑主任腦海中閃過“MINOCA”這個詞：非阻塞性冠狀動脈病變心肌梗死（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries）。

根據(jù)2019 AHA 非阻塞性冠心病心肌梗死診療指導聲明：MINOCA指發(fā)生急性心肌梗死，但冠狀動脈造影排除阻塞性冠心病（冠脈狹窄＜50%）?，F(xiàn)有研究表明，每20例急性心肌梗死中，就有1例為MINOCA。必須進一步通過影像學或功能學檢查去評估其真實的影響程度。

“快！做磁共振觀察心肌有無受損及程度?！庇跋裨\療中心陳寶瑩副主任為小燁進行心臟磁共振平掃及增強掃描。結果提示：患者有急性心肌損傷，考慮心肌梗死。結果驗證了小燁的心肌大片區(qū)失活。

心肌梗死≠血管阻塞

血管像河道，血流似河流，心肌好比是田地。潘僑主任介紹，如果河流堵塞，時間久了田地就會寸草不生。即便恢復河流灌注，田地也未必能恢復如前，心肌的灌注更是如此，心肌梗死≠血管阻塞，兩者有相關性但不完全等同。冠狀動脈造影僅僅代表200um以上的心外膜血管在造影時的通暢程度，對心肌灌注起關鍵作用的微循環(huán)功能評價，作用有限。

方向比努力更重要，對于醫(yī)生而言更是如此，準確把握病因方向，才能有效治療。心臟磁共振，成為非侵入性診斷心肌疾病的金標準，能準確地鑒別心肌炎、應激性心肌病、心肌病淀粉樣變性、擴張性心肌病及心肌梗死等，并能對心肌梗死后心肌纖維化進行定量評估。

在對小燁給予抗凝藥物、抗血小板藥物等心肌梗死對癥治療后，小燁康復出院。也許過程驚心動魄、也許結果波瀾不驚。潘僑主任和她的團隊在醫(yī)學探索中孜孜不倦，百轉千回后終遇柳暗花明。