醫(yī)院實(shí)施JCI管理，通過JCI認(rèn)證宜分六個(gè)階段：

一、準(zhǔn)備階段

首先與JCI顧問公司簽訂合作合同，并初步對(duì)醫(yī)院JCI認(rèn)證項(xiàng)目達(dá)成共識(shí)。

其次醫(yī)院成立JCI認(rèn)證辦公室：包含確定JCI主要負(fù)責(zé)人、確定JCI小組成員及醫(yī)療組、護(hù)理組和管理組負(fù)責(zé)人、確定JCI辦各成員的職責(zé)；確定章節(jié)負(fù)責(zé)人（人員名單及分工、職責(zé)、負(fù)責(zé)人簽署目標(biāo)責(zé)任狀）。由JCI認(rèn)證辦公室制定“JCI評(píng)審規(guī)劃”，組織各科室負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)JCI相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與文件，邀請(qǐng)JCI顧問進(jìn)行指導(dǎo)，組織相關(guān)人員到已通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院參觀、學(xué)習(xí)、交流，從而了解與掌握J(rèn)CI認(rèn)證的相關(guān)程序、基本過程和基本要求。

啟動(dòng)會(huì)：通過舉辦讀書會(huì)；成立章節(jié)小組；印刷并分發(fā)標(biāo)準(zhǔn)條文給章節(jié)負(fù)責(zé)人，制訂條文講解匯報(bào)行程表，章節(jié)負(fù)責(zé)人針對(duì)條文理解情況匯報(bào)等形式展開工作。

文件撰寫：在國(guó)家法律、法規(guī)的框架內(nèi)深刻理解JCI標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作和建院目標(biāo)，動(dòng)員各科室參照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)和JCI要求，編寫制定符合JCI標(biāo)準(zhǔn)要求的本院制度及流程。確定相關(guān)的委員會(huì)，如“質(zhì)量改進(jìn)與患者安全委員會(huì)”、“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”、“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”、“藥事委員會(huì)”等。

修訂完善醫(yī)療文書：針對(duì)修訂制度的，則根據(jù)持續(xù)改進(jìn)情況及時(shí)修訂制度并下發(fā)，培訓(xùn)全體員工熟悉掌握。針對(duì)修訂病歷表單的，則按照J(rèn)CI第六版標(biāo)準(zhǔn)完善病歷表單。

確定醫(yī)院的使命/愿景/核心價(jià)值、組織架構(gòu)、全院6S行動(dòng)等。

明確受評(píng)范圍，可向JCI認(rèn)證總部報(bào)名，并提供本院該年度的主要出院診斷、主要手術(shù)等數(shù)據(jù)，按要求填寫報(bào)名表提交報(bào)名信息。

二、改善階段

制定改善追蹤計(jì)劃。主要工作是對(duì)全院?jiǎn)T工分期分批進(jìn)行培訓(xùn)，讓每一位員工都能熟悉我院實(shí)際院情制定的JCI制度和流程、PDCA質(zhì)量改進(jìn)工具培訓(xùn)、根本原因分析（RCA）培訓(xùn)、失效模式與后果分析（FMEA）培訓(xùn)。

開展質(zhì)量改善活動(dòng)(FMEA/RCA/PDCA)。醫(yī)院確定院級(jí)優(yōu)先級(jí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及負(fù)責(zé)人；各科室確定科室監(jiān)測(cè)指標(biāo)及負(fù)責(zé)人。每一名員工都必須熟記與本職工作有關(guān)聯(lián)的醫(yī)院JCI管理標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)政策、規(guī)程和流程，都必須嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的JCI標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程和流程開展每一項(xiàng)工作。根據(jù)院科兩級(jí)改善情況，確定RCA案例及FMEA案例，深度追蹤改善。最后收集PDCA數(shù)據(jù)分析得結(jié)論。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及改善措施：全院組織進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)，培訓(xùn)后將“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”下發(fā)給各科室，各科室完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的填寫并上交主管部門，主管部門匯總并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，得出本院該年度院級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)事件/流程、高風(fēng)險(xiǎn)事件/流程制定應(yīng)急預(yù)案。針對(duì)弱項(xiàng)事件，邀請(qǐng)JCI顧問來院進(jìn)行專項(xiàng)輔導(dǎo)。

擬定演習(xí)計(jì)劃：根據(jù)JCI核心條款及醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，確定哪些項(xiàng)目需要演練，并著手制定演練腳本，組織培訓(xùn)全體員工學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演習(xí)，根據(jù)演練情況發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)。

三、執(zhí)行階段

醫(yī)院組織動(dòng)員大會(huì)，申請(qǐng)JCI認(rèn)證是全院的工作，必須全體動(dòng)員形成濃厚的JCI認(rèn)證氛圍。JCI認(rèn)證領(lǐng)導(dǎo)小組要向全院?jiǎn)T工宣傳醫(yī)院實(shí)施與通過JCI認(rèn)證的目的和意義，讓全體員工認(rèn)識(shí)到醫(yī)院通過JCI認(rèn)證、實(shí)施JCI管理的必要性、重要性及其現(xiàn)實(shí)意義深遠(yuǎn)的歷史意義，動(dòng)員和發(fā)動(dòng)廣大員工群策群力，積極參與到JCI認(rèn)證籌備工作中來。

各章節(jié)小組、各科室完善自己部門的資料冊(cè)，并將佐證資料裝訂成冊(cè)，全院標(biāo)準(zhǔn)化。各科室每月進(jìn)行PDCA現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，并提出更高效的解決方案；對(duì)于缺失項(xiàng)目持續(xù)追蹤。同時(shí)將全院院級(jí)制度中必要文件進(jìn)行確認(rèn)及翻譯，提煉各個(gè)知識(shí)點(diǎn)匯編成《JCI應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》并下發(fā)，人手一冊(cè)。

四、稽核階段

醫(yī)院成立稽核小組，確定小組組長(zhǎng)及成員，針對(duì)小組成員組織培訓(xùn)：如何督導(dǎo)各部門、各科室執(zhí)行情況，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用情況的反饋，反復(fù)檢查、評(píng)估所制定文件的合理性和可行性，并與JCI標(biāo)準(zhǔn)要求相比對(duì)，不斷地進(jìn)行修正。通過反復(fù)多次評(píng)估、更新文件中的政策、規(guī)程、流程，以確保其符合JCI標(biāo)準(zhǔn)。

條件允許可確定模擬評(píng)審時(shí)間，聯(lián)系模擬評(píng)審專家來院進(jìn)行模擬評(píng)審，根據(jù)模擬評(píng)審反饋的結(jié)果進(jìn)行檢討與整改。

五、沖刺階段

最后沖刺又稱人人過關(guān)計(jì)劃，由JCI認(rèn)證辦公室負(fù)責(zé)，確定全員考試時(shí)間及場(chǎng)地，全體員工分批進(jìn)行考試，確保人人過關(guān)；針對(duì)醫(yī)院環(huán)境設(shè)施如食堂、全院每個(gè)角落，包括煙頭、垃圾分類錯(cuò)誤等表面缺失，進(jìn)行全面整改。

最后制定評(píng)審作戰(zhàn)計(jì)劃，包括先鋒清掃隊(duì)，通訊隊(duì)，補(bǔ)救隊(duì)等人員，模擬作戰(zhàn)演練，對(duì)于不足之處檢討并及時(shí)改進(jìn)。

六、正式評(píng)審階段

認(rèn)證小組由醫(yī)生、護(hù)士、行政后勤官各1名組成，采取輪換制。他們都是各自領(lǐng)域的專家，并有國(guó)際工作經(jīng)驗(yàn)。每個(gè)認(rèn)證官負(fù)責(zé)檢查所負(fù)責(zé)的標(biāo)準(zhǔn)是否符合要求，并進(jìn)行評(píng)分。認(rèn)證所需時(shí)間并不固定，大約4-6天，一般包含以下幾個(gè)步驟：

1、文件回顧

2、約見領(lǐng)導(dǎo)層

3、參觀醫(yī)療護(hù)理單元

4、其他評(píng)估活動(dòng)

以上這些程序，有利于認(rèn)證官熟悉醫(yī)院運(yùn)作的架構(gòu)；約見領(lǐng)導(dǎo)有利于了解醫(yī)院總體戰(zhàn)略規(guī)劃；在現(xiàn)場(chǎng)考察過程中還會(huì)約見醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士、以及各部門的主任等，與他們討論如何保證病人的權(quán)利和安全。在認(rèn)證期間，對(duì)門診、急救中心、麻醉手術(shù)中心、影像診療中心、檢驗(yàn)中心、藥學(xué)部、住院部、康復(fù)部門等都要進(jìn)行考察，但考察的類型及次數(shù)各不相同。

醫(yī)療流程持續(xù)改進(jìn)成為管理的重心，采用“循跡追蹤者”，即對(duì)醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的跟蹤檢查，尤其關(guān)注那些嚴(yán)重影響病人安全與醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的流程。對(duì)職能部門的檢查中，主要考核員工資格和教育，、醫(yī)院感染控制、質(zhì)量改進(jìn)和病人安全等內(nèi)容。

認(rèn)證小組并不能完全決定醫(yī)院能否通過認(rèn)證，而是將考察結(jié)果做一個(gè)初步報(bào)告，呈報(bào)美國(guó)芝加哥JCI總部委員會(huì)，由該委員會(huì)的十幾位專家決定醫(yī)院能否通過認(rèn)證。

另外，JCI認(rèn)證是十分講究細(xì)節(jié)的。比如醫(yī)院內(nèi)不準(zhǔn)抽煙，一般來說很多醫(yī)院有護(hù)士有禮貌的勸病人不要在病區(qū)抽煙，但如果按照J(rèn)CI要求這樣做是不夠的，因?yàn)椴∪擞锌赡軙?huì)將煙頭亂扔而引發(fā)火災(zāi)，因此，醫(yī)護(hù)人員還要告訴病人怎樣正確熄滅煙頭，并對(duì)病人進(jìn)行健康教育。

簡(jiǎn)單來說，JCI的標(biāo)準(zhǔn)是要確?！皩?duì)”的人在“對(duì)”的時(shí)間做“對(duì)”的事，故除了硬件和軟件的配備外，更需要醫(yī)院各部門和員工在各司其職的同時(shí)，緊密合作，目的是為了給予病人最好和最安全的照護(hù)。