當(dāng)社會(huì)上冒出窮兇極惡的犯罪分子難以制服時(shí)，頭戴面罩、全副武裝的特種部隊(duì)作為“終極利器”，出手解決問題。當(dāng)醫(yī)院里出現(xiàn)各種疑難病例難以診斷時(shí)，會(huì)把難題交給一群醫(yī)生。這些醫(yī)生“足不出戶” ，與患者鮮有接觸，只在診斷室內(nèi)、顯微鏡下，悄無聲息中“一錘定音”，揪出“疾病真兇”，給出最終診斷，他們就是病理科醫(yī)生。西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院病理科主任張遠(yuǎn)帶領(lǐng)著她的團(tuán)隊(duì)，肩負(fù)起醫(yī)院疑難疾病診斷“最后一道保險(xiǎn)”的重?fù)?dān)。

原陜西省人民醫(yī)院病理科副主任

中國病理學(xué)工作者委員會(huì)常委

陜西省病理學(xué)會(huì)常委

陜西省抗癌協(xié)會(huì)病理分會(huì)常委

陜西省保健協(xié)會(huì)病理學(xué)分會(huì)常委

咸陽市病理學(xué)會(huì)主委

擅長全身各系統(tǒng)疾病的病理診斷，疑難病理診斷，術(shù)中快速冷凍切片病理診斷，疑難病理會(huì)診等。

01病理診斷是“金標(biāo)準(zhǔn)”

病理學(xué)診斷能夠成為最高級(jí)別的診斷，是因?yàn)樗驹跓o數(shù)個(gè)“巨人”的肩膀上。病理學(xué)診斷在解剖學(xué)、組織學(xué)、生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、分子學(xué)等多個(gè)學(xué)科的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)學(xué)“放大鏡”——顯微鏡來分析病變部位的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)，免疫學(xué)和分子學(xué)表達(dá)，從而判斷疾病的本質(zhì)。臨床醫(yī)生根據(jù)病理學(xué)診斷確定最終的治療方案。

02既來之，則安之

1982年從西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)后，張遠(yuǎn)被分到陜西省人民醫(yī)院。作為文革后恢復(fù)高考的第一批醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生，醫(yī)院要重點(diǎn)向極端缺乏人才的醫(yī)技科室傾斜，張遠(yuǎn)被分配到病理科。“那時(shí)候?qū)︶t(yī)生的認(rèn)識(shí)很簡單，就是要給病人看病，想干臨床。但是自己作為黨員，既然組織需要，那就服從安排?！睆堖h(yuǎn)當(dāng)初的選擇簡單直接。

“大學(xué)雖然學(xué)過病理，但那是理論，實(shí)際工作什么都不懂?！背鮼碚У降膹堖h(yuǎn)跟著病理科主任和兩個(gè)技術(shù)員，從學(xué)習(xí)如何接收標(biāo)本，取材、包埋、磨刀、切片、染色到閱片，扎扎實(shí)實(shí)認(rèn)真學(xué)習(xí)。

張遠(yuǎn)眼睛輕度遠(yuǎn)視，長時(shí)間在顯微鏡下看片，比一般人更容易出現(xiàn)視疲勞，最初的幾個(gè)月常常頭暈，惡心。主任看到后很擔(dān)心，怕她不適合病理工作，問她是否想轉(zhuǎn)臨床？“既然已經(jīng)入了病理科的門，遇到再多再大的困難也要克服，堅(jiān)持到底?！睉{著對病理診斷工作的熱愛和一股子“執(zhí)拗”，張遠(yuǎn)硬是抗過了生理上的不適反應(yīng)期，隨著閱片數(shù)量的不斷增長，不適的感覺逐漸消失了。

病理醫(yī)生想要提高診斷水平，需要大量顯微鏡下看片經(jīng)驗(yàn)的積累，也就是要跨過病理界的“三道檻”—1萬例切片，可以做初步病理診斷報(bào)告，需要上級(jí)醫(yī)生復(fù)查；3萬例切片，才能獨(dú)立出一般病理診斷報(bào)告；5萬例切片以上，才具備做出疑難診斷報(bào)告的能力。這是一個(gè)漫長的學(xué)習(xí)和積累過程?！皠傞_始的時(shí)候非常枯燥，后來慢慢覺得有一點(diǎn)會(huì)看了，又被更多的不同疾病的相似圖像弄得非常迷惑,然后再尋找更多的不同之處進(jìn)行鑒別。經(jīng)過無數(shù)次的循環(huán)反復(fù)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，突破自我，越來越發(fā)現(xiàn)病理圖像并不是靜止的死的東西，從里面可以看到疾病的千變?nèi)f化，包括病變的良惡、發(fā)生的原因、變化的過程、人體的反應(yīng)、激素和藥物的作用影響等等”。張遠(yuǎn)在顯微世界里不斷探索思考，翻閱書籍雜志，請教行業(yè)前輩，越來越喜歡病理診斷工作。她將病理診斷形容為警察破案，不放過任何一個(gè)蛛絲馬跡，逐個(gè)排查，最后確定診斷，抓到“兇手”，特別有成就感！

趟過一關(guān)，又來一關(guān)。90年代初，醫(yī)院三甲評(píng)審工作提上議事日程，病理科尸檢工作是當(dāng)時(shí)三甲醫(yī)院評(píng)審的“硬指標(biāo)”。當(dāng)初張遠(yuǎn)剛考上西安醫(yī)學(xué)院，參觀學(xué)校的時(shí)候稀里糊涂的跟著一群人“誤闖”解剖教室，看到尸體的一瞬間，嚇出一身冷汗，跑出去干嘔了半天，人已經(jīng)虛脫了。自那以后她就害怕看尸體，每次上解剖課都是站在最后，手捧著解剖教材看。解剖老師開玩笑：“你現(xiàn)在不看尸體，不看標(biāo)本，以后專門讓你做解剖?！睕]想到老師一語中的，張遠(yuǎn)后來不僅做了病理解剖，還得直面尸檢工作對心理的挑戰(zhàn)。

既然是“硬指標(biāo)”，沒辦法，張遠(yuǎn)硬著頭皮做了第一例尸檢?！拔掖_實(shí)害怕，主任讓科里一位膽子大的醫(yī)生一起，她主刀，我當(dāng)助手?！笔瑱z開始后，張遠(yuǎn)的心情慢慢平穩(wěn)，注意力逐漸集中，開始上手協(xié)作，憑借著上學(xué)期間良好的外科操作基礎(chǔ)，疑難部位的操作居然做得比主刀同事還好，事后得到了主任的表揚(yáng)。有了第一例的肯定，之后張遠(yuǎn)越做越順，參加了全國新生兒出生缺陷調(diào)查尸檢工作，聯(lián)合公安法醫(yī)做了大量法醫(yī)病理尸檢，并且通過法醫(yī)培訓(xùn)，取得了法醫(yī)病理的鑒定資格，成了陜西省內(nèi)尸檢經(jīng)驗(yàn)最為豐富的病理專家之一。大量尸檢工作積累了器官病變分析非常詳實(shí)的尸檢病例，不但完善了她自身的能力，而且?guī)Ы塘艘慌鷮W(xué)生。到后來很多醫(yī)院都沒有尸檢病例時(shí)，她總能拿出一些典型病例用于業(yè)內(nèi)學(xué)術(shù)交流探討，獲得了同行的高度認(rèn)可。

03只會(huì)看切片遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠

病理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的一門“橋梁學(xué)科”，張遠(yuǎn)認(rèn)為，病理科醫(yī)生如果只是孤立的在顯微鏡下觀察一個(gè)切片，進(jìn)而就判斷是什么疾病，這是一種很危險(xiǎn)的做法。要做出一份結(jié)果準(zhǔn)確，有助于臨床治療的病理診斷報(bào)告是由多種要素構(gòu)成的。取材部位準(zhǔn)確，制片技術(shù)優(yōu)良，閱片認(rèn)真仔細(xì)是最基本的要求，更加重要的是病理科醫(yī)生對臨床信息的掌握。了解病人病史，癥狀，影像及檢驗(yàn)資料，臨床醫(yī)生的診斷和治療效果的變化，然后再結(jié)合標(biāo)本切片進(jìn)行病理分析，借助獲取的信息不斷排除診斷，最后才能得出無限接近準(zhǔn)確的病理診斷報(bào)告。

“病理診斷在醫(yī)學(xué)上被公認(rèn)為最準(zhǔn)確和最權(quán)威的診斷，但也有一定的局限性，除了樣本和臨床信息的完整可靠性外，病理醫(yī)生的個(gè)人素質(zhì)占了很重要的成分?！睆堖h(yuǎn)坦承，要讓病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的論斷名副其實(shí)，對病理醫(yī)生的要求是非常嚴(yán)苛的。病理醫(yī)生必須是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，了解臨床各學(xué)科疾病和人體各部位解剖和組織結(jié)構(gòu)、臨床各學(xué)科學(xué)術(shù)進(jìn)展和需求，能夠和臨床醫(yī)生形成有效溝通，還需要在工作中不斷學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行總結(jié)、分析和研究，才能不斷提高自己的病理專業(yè)技術(shù)水平和臨床病理診斷的準(zhǔn)確性，提高“金標(biāo)準(zhǔn)”的含金量。

04術(shù)中冰凍診斷——在刀尖上跳舞

手術(shù)中切下的病理組織需要確定性質(zhì)，是炎癥還是腫瘤，是良性還是惡性，取材后送病理科，迅速冷凍后制成切片，病理科在30分鐘內(nèi)給出診斷意見，主刀醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果決定是否切除或范圍大小等。一旦病理診斷結(jié)果有誤，切除了不該切除的組織，將對病人造成無法挽回的傷害?！敖?jīng)常因?yàn)橐粋€(gè)術(shù)中冰凍診斷不放心，一連幾天寢食難安，直到常規(guī)切片對照后診斷符合，懸著的心才能放下?！睆堖h(yuǎn)回憶起以前承受過的壓力說道。隨著年齡和經(jīng)驗(yàn)的增加，這種情況已經(jīng)極少出現(xiàn)，但她依然保持著對工作的敬畏，“病理行業(yè)對于術(shù)中冰凍的診斷準(zhǔn)確率要求是95%，但具體到我，這5%的誤差率是不能出現(xiàn)的。因?yàn)槊恳环菰\斷報(bào)告都牽扯到一個(gè)活生生的人，一旦出現(xiàn)問題就可能造成無法挽回的后果，所以不能出錯(cuò)?！边@是張遠(yuǎn)對自己的要求。憑介著豐富的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)的良好配合，她往往在十幾分鐘內(nèi)就可以發(fā)出冰凍報(bào)告，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)樣本不足或是難以診斷時(shí)，她會(huì)如實(shí)出具不能診斷的結(jié)論?！叭绻_實(shí)不能診斷就要如實(shí)告知，我可以承受臨床醫(yī)生和患者對我專業(yè)水平的非議，但患者不能承受病理醫(yī)生錯(cuò)誤的診斷結(jié)果。切下來的組織器官是裝不回去的！”正是對病理診斷工作的極度嚴(yán)謹(jǐn)和實(shí)事求是的態(tài)度，張遠(yuǎn)做過的無數(shù)次術(shù)中冰凍診斷，總診斷符合率始終不低于99.8%。

05把工作做到自己能力的極限

在張遠(yuǎn)看來，病理科醫(yī)生不光要會(huì)診斷，更重要的是站在患者的角度去為臨床提供最有利的治療建議。

一個(gè)19歲的女學(xué)生卵巢囊腫手術(shù)，張遠(yuǎn)術(shù)中病理診斷“卵巢顆粒細(xì)胞，低度惡性或潛在惡性”，按照常規(guī)需要將子宮、附件全部切除。面對這份診斷報(bào)告，張遠(yuǎn)內(nèi)心很沉重，如果按照常規(guī)方案做整體切除，患者年紀(jì)輕輕就失去生育能力，今后的人生也會(huì)受到長遠(yuǎn)的影響。張遠(yuǎn)同臨床醫(yī)生商量，雖然顆粒細(xì)胞瘤沒有良性的，但患者腫瘤以囊性為主，實(shí)性區(qū)比較小，有一點(diǎn)點(diǎn)腹水，潛在惡性可能性大。文獻(xiàn)描述腫瘤摘除后腹水是可以消失的，部分患者十幾二十年后才發(fā)生轉(zhuǎn)移或者出現(xiàn)問題，之前有很長一段的穩(wěn)定時(shí)間。最終張遠(yuǎn)給出建議：手術(shù)不建議做大，先局部切除病變部位，患者可以早點(diǎn)結(jié)婚，生育完成后再考慮擴(kuò)大切除，臨床醫(yī)生采納了張遠(yuǎn)的意見。多年以后患者親友反饋消息，患者之后結(jié)婚生子，生活正常。

一個(gè)20多歲的小伙子持續(xù)高燒數(shù)天入院，住院后使用高檔抗生素完全沒有效果，取了一個(gè)腹股溝淋巴結(jié)活檢，切片出來以后張遠(yuǎn)發(fā)現(xiàn)是非常少見的淋巴結(jié)形態(tài)，淋巴結(jié)大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤，密集的毛細(xì)血管增生，按照常規(guī)，只需要描述形態(tài)，提示符合感染性淋巴結(jié)即可。

但張遠(yuǎn)想再查一下資料，看看能發(fā)現(xiàn)什么，仔細(xì)查閱文獻(xiàn)后，她最終在中國工程院院士，北京協(xié)和醫(yī)院病理科劉彤華教授所著文獻(xiàn)中查到相似的病變描述——細(xì)菌性（上皮樣）血管瘤病，發(fā)生在免疫抑制的基礎(chǔ)上，其病因?yàn)橐环N立克次體樣的微生物，張遠(yuǎn)做出了最后的診斷，并把相關(guān)病因注解在了自己的病理診斷報(bào)告中。

立克次體感染可使用四環(huán)素、土霉素這樣的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療，但起初臨床醫(yī)生并沒有重視張遠(yuǎn)的意見，繼續(xù)按照原方案進(jìn)行治療，由于患者一直高燒不退后轉(zhuǎn)院，張遠(yuǎn)出具的病理診斷報(bào)告隨患者一起轉(zhuǎn)走。

患者轉(zhuǎn)入一家大型三甲醫(yī)院后，張遠(yuǎn)的病理診斷報(bào)告同樣未受重視，轉(zhuǎn)入醫(yī)院繼續(xù)采用更高級(jí)別的抗生素治療，卻依然無法控制持續(xù)高燒情況，患者每天花費(fèi)高達(dá)幾千元，家屬精神頻臨崩潰。這時(shí)主管醫(yī)生才考慮到張遠(yuǎn)的病理診斷報(bào)告，請傳染科專家過來會(huì)診，專家建議按病理診斷意見試用四環(huán)素治療。當(dāng)時(shí)醫(yī)院沒有這種藥，讓家屬外購，跑了多家藥店買不到四環(huán)素，最終花兩塊錢買到了十幾片土霉素，吃了以后患者第二天燒就退了。

患者家屬再次見到張遠(yuǎn)時(shí)，講述了之前的就醫(yī)過程，出院后繼續(xù)服用幾天土霉素，之后沒有繼續(xù)發(fā)燒，特地向張遠(yuǎn)表示感謝。張遠(yuǎn)的這個(gè)病例在后來的學(xué)術(shù)討論中讓大家印象深刻，甚至幾年以后還有同行詢問當(dāng)時(shí)的病理形態(tài)。

“這不是我自己能看出來的病，我就是花功夫去查資料，不輕易放過任何可能性，最終發(fā)現(xiàn)了對這個(gè)病的描述。通過治療過程的反饋，讓我也長了見識(shí)，幾塊錢的藥，一個(gè)疑難病治好了，想起來心里就高興?！痹趶堖h(yuǎn)看來，為患者解除病痛是對醫(yī)生最好的褒獎(jiǎng)！

從事病理工作近四十年，張遠(yuǎn)看過的片子，出過的診斷報(bào)告，幫助過的病人不計(jì)其數(shù)，仍然堅(jiān)持盡善盡美，為了患者把每一個(gè)病理切片看到自己能力的極限。