當(dāng)社會上冒出窮兇極惡的犯罪分子難以制服時,頭戴面罩、全副武裝的特種部隊作為“終極利器”,出手解決問題。當(dāng)醫(yī)院里出現(xiàn)各種疑難病例難以診斷時,會把難題交給一群醫(yī)生。這些醫(yī)生“足不出戶” ,與患者鮮有接觸,只在診斷室內(nèi)、顯微鏡下,悄無聲息中“一錘定音”,揪出“疾病真兇”,給出最終診斷,他們就是病理科醫(yī)生。西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院病理科主任張遠帶領(lǐng)著她的團隊,肩負起醫(yī)院疑難疾病診斷“最后一道保險”的重擔(dān)。
原陜西省人民醫(yī)院病理科副主任
中國病理學(xué)工作者委員會常委
陜西省病理學(xué)會常委
陜西省抗癌協(xié)會病理分會常委
陜西省保健協(xié)會病理學(xué)分會常委
咸陽市病理學(xué)會主委
擅長全身各系統(tǒng)疾病的病理診斷,疑難病理診斷,術(shù)中快速冷凍切片病理診斷,疑難病理會診等。
01病理診斷是“金標準”
病理學(xué)診斷能夠成為最高級別的診斷,是因為它站在無數(shù)個“巨人”的肩膀上。病理學(xué)診斷在解剖學(xué)、組織學(xué)、生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、分子學(xué)等多個學(xué)科的基礎(chǔ)上,通過醫(yī)學(xué)“放大鏡”——顯微鏡來分析病變部位的組織結(jié)構(gòu)、細胞形態(tài),免疫學(xué)和分子學(xué)表達,從而判斷疾病的本質(zhì)。臨床醫(yī)生根據(jù)病理學(xué)診斷確定最終的治療方案。
02既來之,則安之
1982年從西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)后,張遠被分到陜西省人民醫(yī)院。作為文革后恢復(fù)高考的第一批醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生,醫(yī)院要重點向極端缺乏人才的醫(yī)技科室傾斜,張遠被分配到病理科。“那時候?qū)︶t(yī)生的認識很簡單,就是要給病人看病,想干臨床。但是自己作為黨員,既然組織需要,那就服從安排。”張遠當(dāng)初的選擇簡單直接。
“大學(xué)雖然學(xué)過病理,但那是理論,實際工作什么都不懂。”初來乍到的張遠跟著病理科主任和兩個技術(shù)員,從學(xué)習(xí)如何接收標本,取材、包埋、磨刀、切片、染色到閱片,扎扎實實認真學(xué)習(xí)。
張遠眼睛輕度遠視,長時間在顯微鏡下看片,比一般人更容易出現(xiàn)視疲勞,最初的幾個月常常頭暈,惡心。主任看到后很擔(dān)心,怕她不適合病理工作,問她是否想轉(zhuǎn)臨床?“既然已經(jīng)入了病理科的門,遇到再多再大的困難也要克服,堅持到底?!睉{著對病理診斷工作的熱愛和一股子“執(zhí)拗”,張遠硬是抗過了生理上的不適反應(yīng)期,隨著閱片數(shù)量的不斷增長,不適的感覺逐漸消失了。
病理醫(yī)生想要提高診斷水平,需要大量顯微鏡下看片經(jīng)驗的積累,也就是要跨過病理界的“三道檻”—1萬例切片,可以做初步病理診斷報告,需要上級醫(yī)生復(fù)查;3萬例切片,才能獨立出一般病理診斷報告;5萬例切片以上,才具備做出疑難診斷報告的能力。這是一個漫長的學(xué)習(xí)和積累過程?!皠傞_始的時候非??菰铮髞砺X得有一點會看了,又被更多的不同疾病的相似圖像弄得非常迷惑,然后再尋找更多的不同之處進行鑒別。經(jīng)過無數(shù)次的循環(huán)反復(fù),不斷積累經(jīng)驗,突破自我,越來越發(fā)現(xiàn)病理圖像并不是靜止的死的東西,從里面可以看到疾病的千變?nèi)f化,包括病變的良惡、發(fā)生的原因、變化的過程、人體的反應(yīng)、激素和藥物的作用影響等等”。張遠在顯微世界里不斷探索思考,翻閱書籍雜志,請教行業(yè)前輩,越來越喜歡病理診斷工作。她將病理診斷形容為警察破案,不放過任何一個蛛絲馬跡,逐個排查,最后確定診斷,抓到“兇手”,特別有成就感!
趟過一關(guān),又來一關(guān)。90年代初,醫(yī)院三甲評審工作提上議事日程,病理科尸檢工作是當(dāng)時三甲醫(yī)院評審的“硬指標”。當(dāng)初張遠剛考上西安醫(yī)學(xué)院,參觀學(xué)校的時候稀里糊涂的跟著一群人“誤闖”解剖教室,看到尸體的一瞬間,嚇出一身冷汗,跑出去干嘔了半天,人已經(jīng)虛脫了。自那以后她就害怕看尸體,每次上解剖課都是站在最后,手捧著解剖教材看。解剖老師開玩笑:“你現(xiàn)在不看尸體,不看標本,以后專門讓你做解剖?!睕]想到老師一語中的,張遠后來不僅做了病理解剖,還得直面尸檢工作對心理的挑戰(zhàn)。
既然是“硬指標”,沒辦法,張遠硬著頭皮做了第一例尸檢?!拔掖_實害怕,主任讓科里一位膽子大的醫(yī)生一起,她主刀,我當(dāng)助手。”尸檢開始后,張遠的心情慢慢平穩(wěn),注意力逐漸集中,開始上手協(xié)作,憑借著上學(xué)期間良好的外科操作基礎(chǔ),疑難部位的操作居然做得比主刀同事還好,事后得到了主任的表揚。有了第一例的肯定,之后張遠越做越順,參加了全國新生兒出生缺陷調(diào)查尸檢工作,聯(lián)合公安法醫(yī)做了大量法醫(yī)病理尸檢,并且通過法醫(yī)培訓(xùn),取得了法醫(yī)病理的鑒定資格,成了陜西省內(nèi)尸檢經(jīng)驗最為豐富的病理專家之一。大量尸檢工作積累了器官病變分析非常詳實的尸檢病例,不但完善了她自身的能力,而且?guī)Ы塘艘慌鷮W(xué)生。到后來很多醫(yī)院都沒有尸檢病例時,她總能拿出一些典型病例用于業(yè)內(nèi)學(xué)術(shù)交流探討,獲得了同行的高度認可。
03只會看切片遠遠不夠
病理學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的一門“橋梁學(xué)科”,張遠認為,病理科醫(yī)生如果只是孤立的在顯微鏡下觀察一個切片,進而就判斷是什么疾病,這是一種很危險的做法。要做出一份結(jié)果準確,有助于臨床治療的病理診斷報告是由多種要素構(gòu)成的。取材部位準確,制片技術(shù)優(yōu)良,閱片認真仔細是最基本的要求,更加重要的是病理科醫(yī)生對臨床信息的掌握。了解病人病史,癥狀,影像及檢驗資料,臨床醫(yī)生的診斷和治療效果的變化,然后再結(jié)合標本切片進行病理分析,借助獲取的信息不斷排除診斷,最后才能得出無限接近準確的病理診斷報告。
“病理診斷在醫(yī)學(xué)上被公認為最準確和最權(quán)威的診斷,但也有一定的局限性,除了樣本和臨床信息的完整可靠性外,病理醫(yī)生的個人素質(zhì)占了很重要的成分?!睆堖h坦承,要讓病理診斷“金標準”的論斷名副其實,對病理醫(yī)生的要求是非常嚴苛的。病理醫(yī)生必須是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè),了解臨床各學(xué)科疾病和人體各部位解剖和組織結(jié)構(gòu)、臨床各學(xué)科學(xué)術(shù)進展和需求,能夠和臨床醫(yī)生形成有效溝通,還需要在工作中不斷學(xué)習(xí),積累經(jīng)驗,進行總結(jié)、分析和研究,才能不斷提高自己的病理專業(yè)技術(shù)水平和臨床病理診斷的準確性,提高“金標準”的含金量。
04術(shù)中冰凍診斷——在刀尖上跳舞
手術(shù)中切下的病理組織需要確定性質(zhì),是炎癥還是腫瘤,是良性還是惡性,取材后送病理科,迅速冷凍后制成切片,病理科在30分鐘內(nèi)給出診斷意見,主刀醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果決定是否切除或范圍大小等。一旦病理診斷結(jié)果有誤,切除了不該切除的組織,將對病人造成無法挽回的傷害?!敖?jīng)常因為一個術(shù)中冰凍診斷不放心,一連幾天寢食難安,直到常規(guī)切片對照后診斷符合,懸著的心才能放下?!睆堖h回憶起以前承受過的壓力說道。隨著年齡和經(jīng)驗的增加,這種情況已經(jīng)極少出現(xiàn),但她依然保持著對工作的敬畏,“病理行業(yè)對于術(shù)中冰凍的診斷準確率要求是95%,但具體到我,這5%的誤差率是不能出現(xiàn)的。因為每一份診斷報告都牽扯到一個活生生的人,一旦出現(xiàn)問題就可能造成無法挽回的后果,所以不能出錯。”這是張遠對自己的要求。憑介著豐富的經(jīng)驗和團隊的良好配合,她往往在十幾分鐘內(nèi)就可以發(fā)出冰凍報告,遠遠超出行業(yè)標準。當(dāng)樣本不足或是難以診斷時,她會如實出具不能診斷的結(jié)論?!叭绻_實不能診斷就要如實告知,我可以承受臨床醫(yī)生和患者對我專業(yè)水平的非議,但患者不能承受病理醫(yī)生錯誤的診斷結(jié)果。切下來的組織器官是裝不回去的!”正是對病理診斷工作的極度嚴謹和實事求是的態(tài)度,張遠做過的無數(shù)次術(shù)中冰凍診斷,總診斷符合率始終不低于99.8%。
05把工作做到自己能力的極限
在張遠看來,病理科醫(yī)生不光要會診斷,更重要的是站在患者的角度去為臨床提供最有利的治療建議。
一個19歲的女學(xué)生卵巢囊腫手術(shù),張遠術(shù)中病理診斷“卵巢顆粒細胞,低度惡性或潛在惡性”,按照常規(guī)需要將子宮、附件全部切除。面對這份診斷報告,張遠內(nèi)心很沉重,如果按照常規(guī)方案做整體切除,患者年紀輕輕就失去生育能力,今后的人生也會受到長遠的影響。張遠同臨床醫(yī)生商量,雖然顆粒細胞瘤沒有良性的,但患者腫瘤以囊性為主,實性區(qū)比較小,有一點點腹水,潛在惡性可能性大。文獻描述腫瘤摘除后腹水是可以消失的,部分患者十幾二十年后才發(fā)生轉(zhuǎn)移或者出現(xiàn)問題,之前有很長一段的穩(wěn)定時間。最終張遠給出建議:手術(shù)不建議做大,先局部切除病變部位,患者可以早點結(jié)婚,生育完成后再考慮擴大切除,臨床醫(yī)生采納了張遠的意見。多年以后患者親友反饋消息,患者之后結(jié)婚生子,生活正常。
一個20多歲的小伙子持續(xù)高燒數(shù)天入院,住院后使用高檔抗生素完全沒有效果,取了一個腹股溝淋巴結(jié)活檢,切片出來以后張遠發(fā)現(xiàn)是非常少見的淋巴結(jié)形態(tài),淋巴結(jié)大量嗜中性粒細胞浸潤,密集的毛細血管增生,按照常規(guī),只需要描述形態(tài),提示符合感染性淋巴結(jié)即可。
但張遠想再查一下資料,看看能發(fā)現(xiàn)什么,仔細查閱文獻后,她最終在中國工程院院士,北京協(xié)和醫(yī)院病理科劉彤華教授所著文獻中查到相似的病變描述——細菌性(上皮樣)血管瘤病,發(fā)生在免疫抑制的基礎(chǔ)上,其病因為一種立克次體樣的微生物,張遠做出了最后的診斷,并把相關(guān)病因注解在了自己的病理診斷報告中。
立克次體感染可使用四環(huán)素、土霉素這樣的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療,但起初臨床醫(yī)生并沒有重視張遠的意見,繼續(xù)按照原方案進行治療,由于患者一直高燒不退后轉(zhuǎn)院,張遠出具的病理診斷報告隨患者一起轉(zhuǎn)走。
患者轉(zhuǎn)入一家大型三甲醫(yī)院后,張遠的病理診斷報告同樣未受重視,轉(zhuǎn)入醫(yī)院繼續(xù)采用更高級別的抗生素治療,卻依然無法控制持續(xù)高燒情況,患者每天花費高達幾千元,家屬精神頻臨崩潰。這時主管醫(yī)生才考慮到張遠的病理診斷報告,請傳染科專家過來會診,專家建議按病理診斷意見試用四環(huán)素治療。當(dāng)時醫(yī)院沒有這種藥,讓家屬外購,跑了多家藥店買不到四環(huán)素,最終花兩塊錢買到了十幾片土霉素,吃了以后患者第二天燒就退了。
患者家屬再次見到張遠時,講述了之前的就醫(yī)過程,出院后繼續(xù)服用幾天土霉素,之后沒有繼續(xù)發(fā)燒,特地向張遠表示感謝。張遠的這個病例在后來的學(xué)術(shù)討論中讓大家印象深刻,甚至幾年以后還有同行詢問當(dāng)時的病理形態(tài)。
“這不是我自己能看出來的病,我就是花功夫去查資料,不輕易放過任何可能性,最終發(fā)現(xiàn)了對這個病的描述。通過治療過程的反饋,讓我也長了見識,幾塊錢的藥,一個疑難病治好了,想起來心里就高興?!痹趶堖h看來,為患者解除病痛是對醫(yī)生最好的褒獎!
從事病理工作近四十年,張遠看過的片子,出過的診斷報告,幫助過的病人不計其數(shù),仍然堅持盡善盡美,為了患者把每一個病理切片看到自己能力的極限。